จากผลการวิเคราะห์สถานการณ์ความต้องการการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุในชุมชน ในระยะที่ 1 ของการศึกษาวิจัย พบว่าผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังที่มีภาวะพึ่งพาในชุมชน ไม่สามารถเข้าถึงบริการ และ มีอัตราการกลับเข้ารักษาซ้ำที่บ่อยมาก (การกลับเข้ารักษาซ้ำภายใน 28 วัน) และจากการดำเนินการพัฒนาระบบบริการการดูแลระยะยาวในการประชุมเชิงปฏิบัติการ พบว่าความรับผิดชอบของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพาเป็นความรับผิดชอบของ 3 กระทรวง รับผิดชอบ ได้แก่ 1) กระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ 2) กระทรวงมหาดไทย และ 3) กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายการดูแลที่เน้นการเข้าถึงบริการสุขภาพตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การดำเนินงานของหน่วยงานจากทั้ง 3 กระทรวงดังกล่าวในชุมชนยังแยกส่วนดังนั้นผู้นำ 3 ภาคี เห็นความสำคัญในการพัฒนาระบบบริการเยี่ยมบ้านแบบสามภาคี ใช้แนวคิดการดูแลระยะยาว
เพื่อพัฒนาเครือข่าย นวัตกรรมการดูแลสุขภาพที่บ้านแบบการบูรณาการ 3 ภาคี (สุขภาพ สังคมและชุมชน)
ระเบียบ วิธีวิจัย วิธีการวิจัย เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วมเพื่อพัฒนาบริการเยี่ยมบ้านแบบบูรณาการ 3 ภาคี โดยให้ทีมงาน 3 ภาคีมีส่วนร่วมทุกขั้นตอน กระบวนการบริการการดูแลสุขภาพที่ บ้านแบบบูรณาการ 3 ภาคี (สุขภาพ สังคม ชุมชน) มีการดำเนินงานโดยมีงานการให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้าน กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิที่ศึกษาจึงได้พัฒนาบริการดูแลสุขภาพที่บ้านแบบบูรณาการโดยสามภาคี ได้แก่ ภาคีภาคสุขภาพ สังคมและชุมชน ใช้แนวคิดการดูแลระยะยาว ซึ่งเป็นการบริการเชิงรุกและปฏิบัติงานโดย 3 ภาคีเครือข่ายในชุมชน มีโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ เป็นหลักในการดำเนินงานให้การบริการโดยตรงและสนับสนับบริการระดับปฐมภูมิ และประสานความร่วมมือกับ เทศบาลตำบลที่ศึกษา โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาลที่ศึกษา และองค์กรภาคประชาชนที่เกี่ยวข้อง กระบวนการ 7 ขั้นตอน
เกิดเครือข่าย บริการและทีมเยี่ยมบ้านแบบบูรณาการโดยสามภาคีในการให้บริการสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชน จำนวน 6 หมู่บ้านของเขตความรับผิดชอบของ รพ.สต. ศิลาแลง ในความดูแลของ รพร.ปัว ผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคเรื้อรังและมีปัญหาซับซ้อนต้องการการพึ่งพาได้รับบริการการดูแลระยะยาวที่บ้าน ทั้งบริการสุขภาพและสังคม เช่น การปรับสภาพที่อยู่อาศัย 3. เกิดการเปลี่ยนแปลง การพัฒนาบริการการดูแลสุขภาพที่บ้านแบบบูรณาการกับ 3 องค์กรภาคีคือโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชปัว/ รพ.สต. เทศบาลตำบล และ แกนนำภาคประชาชนในชุมชน เกิดขึ้นในพื้นที่ความรับผิดชอบของรพ.สต. ศิลาแลง จากเดิมขาดการบริการดูแลโดทีบ้านแบบบูรณาการ 4. องค์กรภาคประชาชน โดยเฉพาะแกนนำชมรม ผู้สูงอายุ และพระสงฆ์ มีความเข็มแข็งให้กับในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังและมีภาวะพึ่งพาในชุมชนให้สามารถดำรงอยู่ในชุมชนได้อย่างมีคุณภาพชีวิต
เนื่องจากบริการดูแลสุขภาพที่บ้านแบบบูรณาการ 3 ภาคี เป็นนวัตกรรมบริการที่พัฒนาขึ้นใหม่ ยังต้องการการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยฐานข้อมูลสุขภาพผู้สูงอายุมีการเปลี่ยนแปลงตามวัยและตามสภาพความเจ็บป่วย ดังนั้นการนำใช้นวัตกรรมบริการนี้ในบริบทอื่นๆ ควรปรับใช้แนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมกับแต่ละพื้นที่ต่อไป
การพัฒนาระบบบริการดูแลสุขภาพที่บ้านแบบบูรณาการ 3 ภาคี ผู้วิจัยจำเป็นต้องมีทักษะและมีมนุษยสัมพันธ์ที่ดีกับทีมงาน จนทีมงาน 3 ภาคีมีความไว้วางใจ การหาแนวร่วม และร่วมแนวคิดให้เป็นไปในทางเดียวกัน ก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ตามวัตถุประสงค์ โดยการยึดผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังที่มีภาวะพึ่งพา หรือกลุ่มติดบ้านติดเตียง เป็นศูนย์กลางในการดำเนินงาน การต่อยอดทุนทางสังคม
เพราะมีปัจจัย ผู้นำ ทั้ง 3 ภาคี มีวิสัยทัศน์ ต้องการ พัฒนา มีทุนทางสังคมที่เข็มแข็ง มีพยาบาลปฏิบัติการขั้นสูงด้านผู้สูงอายุ เป็นผู้บริหารจัดการ การใช้หลักการเสริมสร้างพลังอำนาจ ในการเป็นเจ้าของระบบบริการ และการใช้หลักสุนทรียสนทนาในการทำความเข้้าใจเกี่ยวกับแนวคิด การบอกประโยชน์ที่จะได้รับของโครงการ เน้นผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรังที่มีภาวะติดบ้านและติดเตียงเป็นหลัก
เนื่องจาก เป็นแนวคิดที่ต่อจากแนวคิดเดิม HHC ไปเป็นแนวคิดของ LTC ที่เป็นการบูรณาการทุนทางสังคม เสริมสร้างศักยภาพของชุมชน
ไม่เคย
วิชาการ Excellence Nursing Outcome to engagement to Quality คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
Complementary Award คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่