การบันทึกเวชระเบียน ถือเป็นมาตรฐานทางวิชาชีพควบคู่กับการแพทย์แผนปัจจุบัน การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพสามารถนำมาใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ในปี 2553 สปสช.โดยความเห็นชอบของสรพ.ได้มีการปรับเปลี่ยนแนวทางการบันทึก เพิ่มรายละเอียดในการบันทึกเวชระเบียนมากขึ้น เนื่องจากภาระงานที่มากพยาบาล ทำให้ไม่สามารถลงบันทึกได้ครบถ้วน ส่งผลให้เวชระเบียน ขาดความครบถ้วนถูกต้อง ส่งผลทำให้โรงพยาบาลได้รับการจัดสรรน้อยลง ผลทบทวนความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลอ่าวลึก ในปี 2555 ตามแนวทางของสปสช.ผลตรวจสอบภายนอก ได้คะแนนความสมบูรณ์ของเวชระเบียน 61.44%และผลตรวจสอบภายในได้คะแนน 76.58% ต่ำกว่าเกณฑ์มาก จากปัญหาดังกล่าว ผู้วิจัยสนใจที่จะศึกษาค้นคว้า พัฒนารูปแบบการบันทึกที่สะดวก รวดเร็ว และบันทึกข้อมูลได้อย่างถูกต้องครบถ้วน เหมาะสม และไม่มีผู้ใดทำการศึกษามาก่อน
ศึกษาสถานการณ์การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก พัฒนารูปแบบการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกและศึกษาผลลัพท์ของการใช้รูปแบบการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก รพ.อ่าวลึก จ.กระบี่
การวิจัยนี้เป็นการวิจัยและพัฒนา(Research and Development: R&D) ขั้นตอนการดำเนินงาน ประกอบด้วย 3 ขั้นตอน ได้แก่ 1) ขั้นการเตรียมพัฒนา2) ขั้นตอนการดำเนินงานพัฒนา 3) ขั้นตอนการดำเนินผลการพัฒนา ดำเนินการระหว่างเดือน สิงหาคม 2555 ถึงเดือน ตุลาคม 2556 กลุ่มตัวอย่างที่ใช้เวชระเบียนผู้ป่วยนอกและพยาบาลวิชาชีพ เครื่องมือที่ใช้ แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน แบบตรวจสอบประเมินนี้พัฒนาโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับการอนุญาตจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการทดสอบเครื่องมือ ผ่านการทำประชาพิจารณ์จากผู้ทรงคุณวุฒิ และแบบสัมภาษณ์ความพึงพอใจของพยาบาลวิชาชีพ ที่ผู้วิจัยสร้างขึ้น ผ่านการตรวจสอบคุณภาพความตรงด้านเนื้อหาจากผู้เชี่ยวชาญจำนวน 3 ท่าน วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณใช้ ร้อยละ และเชิงคุณภาพใช้ การวิเคราะห์เนื้อหา
1)จากการทบทวน/วิเคราะห์สถานการณ์ของบันทึกเวชระเบียน พบว่า อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก 70.83 %ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด สิ่งที่พบ คือ การบันทึกข้อมูล ประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัว (History) ได้คะแนนต่ำสุด 33.33% 2)ได้รูปแบบการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ที่ได้จากการพัฒนาร่วมกัน โดยการสร้างรูปแบบของการซักประวัติส่วนตัว และประวัติครอบครัว เพิ่มสามารถบันทึกไว้ในProgram Computerได้ ทุกครั้งที่มารับบริการ ไม่ต้องซักประวัติใหม่ โดยแบ่งกลุ่มอายุ และเพศออกเป็น 4 รูปแบบ ได้แก่ เด็กผู้หญิงอายุ 0-14 ปี เด็กผู้ชายอายุ 0-14 ปี ผู้หญิงอายุ 14 ปีขึ้นไป ผู้ชาย อายุ 14 ปีขึ้นไป 3)คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก หลังการใช้รูปแบบ เป็นร้อยละ 96.23 และความพึงพอใจภาพรวมของพยาบาลวิชาชีพต่อรูปแบบการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่ใช้อยู่ในระดับพึงพอใจมาก
มีผู้มารับบริการ จะซักประวัติ ตามรูปแบบของการซักประวัติ ที่สร้างขึ้น ทำให้ซักประวัติได้ครอบคลุม ครบถ้วน นำไปสู่การวินิจฉัยโรคได้ และสามารถบันทึกไว้ได้ใน Program Computer ในกรณีที่ผู้ป่วยมารักษาครั้งต่อไป ไม่ต้องซักประวัติใหม่ บางครั้งทำให้ผู้รับบริการไม่พึงพอใจ มีความต่อเนื่อง ไม่ซ้ำซ้อน รวดเร็ว ลดภาระงานของพยาบาล ความสมบูรณ์เพิ่มขึ้น ทำให้องค์กรมีรายได้เพิ่มขึ้น
1.ทำให้พยาบาลตระหนักและเห็นถึงความสำคัญของการซักประวัติและบันทึกเวชระเบียน 2.ทำให้ทีมสหสาขาวิชาชีพยอมรับและเห็นด้วยกับการซักประวัติและได้ใช้ประโยชน์จากการบันทึก ในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและนำไปสู่การวินิจฉัยโรคได้แม่นยำ การใช้ยา 3.มีการทำงานเป็นทีมทุกคนแบ่งหน้าที่ หาส่วนขาดของแต่ละทีม ของแต่ล่ะวิชาชีพ และช่วยกันแก้ปัญหาให้การบันทึกเวชระเบียนได้ครบถ้วน
1.ในฐานะหัวงานงานผู้ป่วยนอกมีความมุ่งมั่นที่จะพัฒนาระบบการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่ง่าย เหมาะสม และสะดวกแก่ผู้ปฏิบัติงาน และทำให้ประวัติผู้รับบริการครอบคลุม ครบถ้วน 2.พยาบาลวิชาชีพงานผู้ป่วยนอกทุกคนมีความตั้งใจ และให้ความร่วมมือที่จะแก้ปัญหาการซักประวัติ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก 3.ผู้บริหารให้การสนับสนุนการจัดการประชุม ช่วยแก้ไขปัญหาระหว่างการทำวิจัย
การสร้างรูปแบบการซักประวัติส่วนตัวและครอบครัว เป็น 4 รูปแบบ และนำมาประยุกต์ใช้ใน Program computer สำเร็จรูป (Hospital OS)
ไม่เคย
ประชุมวิชาการ กระทรวงสาธารณสุขประจำปี 2557 จ.เชียงใหม่
รองชนะเลิศอันดับ1การประกวดผลงานวิชาการดีเด่น ประเภทงานวิจัย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดกระบี่